ICW Dapati Potensi Kecurangan pada Program Jaminan Kesehatan Nasional

Potensi ini didapati dari riset sederhana terhadap sejumlah pelaku atau pelaksana program JKN dari mulai pasien, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan, dan penyedia obat.

Agus mengatakan, sebenarnya pencegahan kecurangan dalam program JKN telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015. Riset ICW juga mengacu pada Permenkes itu.

"Kami melakukan semacam riset sederhana dengan melibatkan masyarakat terutama pasien terkait apakah proses pengawasan atau pencegahan yang dilakukan berdasarkan mengacu pada permenkes sudah dilengkapi atau tidak," ujar Agus dalam diskusi di kawasan Cikini, Senin (26/11/2018).

Agus mengatakan, riset ini dilakukan pada tahun 2017. Fasilitas kesehatan yang dipantau adalah 19 Rumah Sakit Umum Daerah, 15 RS Swasta, dan 26 puskesmas yang tersebar di 15 daerah.

Dari segi peserta atau pasien, ICW menemukan 10 potensi kecurangan.

"Peserta misalnya membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas atau memalsukan status kepesertaannya," ujar Agus.

Potensi lainnya adalah peserta memanfaatkan hak untuk pelayanan yang tidak perlu dengan memalsukan kondisi kesehatan mereka. Selain itu, kecurangan juga bisa terjadi ketika peserta memberikan gratifikasi agar mendapat pelayanan yang tidak sesuai.

Agus juga menyebutkan beberapa potensi kecueangan yang melibatkan lembaga kesehatan. Misalnya, memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai ketentuan, memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non-kapitasi, hingga merujuk pasien tidak sesuai ketentuan.

Potensi kecurangan juga berlaku bagi penyedia obat, misalnya tidak memenuhi kebutuhan obat sesuai ketentuan.

Agus mengatakan, itu semua masih potensi. Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 sudah mengatur bahwa harus ada tim pencegahan fraud di lembaga kesehatan.

Namun saat ICW melakukan riset ini, beberapa RSUD belum membentuk tim tersebut. "Sebagian ada yang sudah punya tim ini tetapi belum berjalan efektif," kata Agus.