Debat Cawapres dalam Isu Kesehatan Miskin Gagasan

Debat Cawapres Pilpres 2019 semestinya mempertemukan Ma’ruf Amin dan Sandiaga Uno dalam sebuah laga ide. Kenyataannya, keduanya lebih senang unjuk seni berpidato ketimbang mengadu gagasan konkret. 

Padahal, pertanyaan mengenai Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan stunting ideal karena tiga hal. Pertama, keduanya adalah isu kesehatan terpopuler di Google Trends. Kedua, dari sudut pandang tata kelola, Presiden memiliki kuasa paling besar menentukan arah implementasi JKN, sementara kantor Sekretariat Wakil Presiden memegang komando kolaborasi 23 Kementerian/Lembaga dalam isu pencegahan stunting. Ketiga, solusi untuk JKN dan stunting mengandung detail kebijakan yang pelik dan tidak instan. 

Jika saja malam itu kedua Cawapres menjawab pertanyaan moderator dengan mendalam, publik tidak hanya mendapat platform penentuan agenda (agenda setting) yang berharga, tetapi juga terlindung dari retorika politik yang kering dan klise.

Pemerhati kebijakan kesehatan pantas kecewa dengan kedalaman pertarungan gagasan pada debat Cawapres Pilpres 2019. Walau tampak meyakinkan, keduanya gagal memberikan solusi konkret dari isu kesehatan yang kompleks dan, akibatnya, nyaris tidak menawarkan terobosan apapun. 

Peningkatan Kualitas Layanan dan Pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional 

Isu JKN muncul dalam dua kesempatan. Selayaknya petahana, Ma’ruf Amin mebanggakan cakupan kepesertaan yang mencapai 215 juta jiwa. Sebuah angka yang menempatkan JKN sebagai asuransi sosial single pool terbesar di dunia. 

Tidak ada yang salah dengan pernyataan Ma’ruf, namun publik berhak mendengar keadaan yang seutuhnya. Hingga tahun keempat, BPJS Kesehatan masih didera defisit pembiayaan triliunan rupiah. Iuran yang belum sesuai hitungan aktuaria dan ketidakmampuan BPJS Kesehatan melakukan kendali mutu serta kendali biaya menyebabkan defisit menggulung dari tahun ke tahun. 

Sandiaga Uno menekankan dampak dari persoalan defisit pembiayaan pada kesenjangan akses dan kualitas layanan. Untuk menambah dramatisasi, Sandiaga kembali mengangkat nama seorang warga biasa sebagai korban persoalan defisit JKN. Dia juga menyoroti efek bola salju pembiayaan JKN yang rendah: pembayaran klaim rumah sakit tertunda, tenaga kesehatan tidak mendapat insentif tepat waktu dan pembayaran obat ke perusahaan farmasi terhambat. 

Sandiaga Uno menjanjikan target penyelesaian akar permasalahan JKN dalam 200 hari pertama kepemimpinannya bersama Prabowo yang diawali dengan komitmen politik untuk menghitung ulang aktuaria. Sayangnya, Sandiaga masih berhenti pada tataran retorika politik dan gagal memberikan strategi konkret penyesuaian kontribusi iuran.

Kubus Jaminan Kesehatan Semesta milik WHO merumuskan tiga dimensi penting: (1) seberapa besar persentase penduduk yang dilindungi; (2) seberapa lengkap pelayanan yang dijamin; dan 3) seberapa besar biaya langsung yang masih ditanggung penduduk. 

Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) saat ini mencapai 215 juta jiwa (81%), masih di bawah target akhir tahun 2019 sebesar 257,5 juta jiwa (95%). Isu kelompok pekerja informal yang tidak tercakup dalam kepesertaan JKN dan banyaknya peserta baru mendaftar pada saat sakit luput dari perhatian. 

Upaya memberikan akses layanan kesehatan seluas-luasnya kepada publik menimbulkan lonjakan utilisasi yang membebani anggaran kesehatan. Arus kas Rencana Kerja Anggaran Tahunan (RKAT) BPJS Kesehatan tahun 2018 menunjukkan defisit sebesar Rp16,5 triliun. 

Keberlangsungan JKN bergantung pada opsi kebijakan terkait iuran atau pembiayaan langsung dan non-iuran. Solusi mendatangkan aktuaria dari Hong Kong yang ditawarkan Sandiaga terdengar sangat dangkal. Pemerintah telah lama berkelit untuk menunda kenaikan iuran peserta JKN, sesuai amanat pasal 161 Perpres Nomor 111 tahun 2013, walau hitungan aktuaria ideal sudah tersedia. 

Pemerintah yang saat ini khawatir akan dampak kegaduhan politis dari kenaikan iuran juga menutup mata dari sumber pendanaan inovatif berupa optimalisasi dan penggunaan cukai dari rokok, gula, garam dan lemak untuk JKN. Padahal kebijakan ini berpotensi besar sebagai: (1) upaya pencegahan penyakit katastropik yang prevalensinya menurut Riskesdas 2018 semakin menggila, (2) upaya menurunkan biaya pengobatan; dan (3) peningkatan pemasukan anggaran kesehatan. 

Strategi Penurunan Angka Stunting

Kedalaman pemahaman Ma’ruf terhadap penyebab tingginya angka stunting di Indonesia patut diapresiasi. Ma’ruf menjelaskan, periode kritis pertumbuhan anak terjadi pada 1.000 hari pertama kehidupan (HPK), sejak anak dalam kandungan hingga usia dua tahun. 

Ma’ruf Amin mempertanyakan efektivitas program Sedekah Putih yang ditawarkan Prabowo-Sandi. Program Sedekah Putih, sebagai bagian dari visi Indonesia Emas, mengundang masyarakat luas untuk menyumbang susu, kacang hijau dan sumber protein lainnya. Ma’ruf menekankan, program pemberian susu paska anak berusia dua tahun menyesatkan. 

Pemerintah seharusnya melanjutkan program pemberian bantuan pangan bergizi, sanitasi dan air bersih serta edukasi kesehatan remaja. Paduan program ini, dinilai Ma’ruf, sukses menurunkan angka prevalensi stunting nasional dari 37,2% (2013) menjadi 30,8% (2018). 

Dalam konteks stunting, investasi Pemerintah Pusat, Daerah dan Desa untuk program nutrisi telah mencapai Rp 51,9 triliun (2017). Rp 24 miliar per tahun telah dialokasikan pada level nasional, yang sebagian besar dipakai untuk mendanai program PKH (Program Keluarga Harapan) dan BPNT (Bantuan Pangan Non-Tunai). Kementerian Kesehatan mengelola dana Rp 843,07 miliar (2016) untuk program gizi spesifik. 72,3% nya dialokasikan untuk pengadaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) yang belum terbukti cost-effective. 

Meskipun alokasi anggaran ini telah membantu meningkatkan akses keluarga 1.000 HPK pada layanan dasar, kesenjangan penyediaan layanan gizi dan pembelajaran dini yang penting untuk mengatasi krisis stunting masih lebar. Konvergensi delapan layanan dasar yang selama ini disediakan pemerintah (kesehatan, gizi, sanitasi dan air bersih, pendidikan, pertanian dan jaminan sosial) masih minim: kurang dari 0,1% anak usia 2 tahun dapat mengakses seluruh layanan ini secara simultan. 

Temuan ini menegaskan tiga hal: (1) lemahnya koordinasi antar Kementerian/Lembaga; (2) minimnya kapasitas perencanaan, penganggaran dan monitoring-evaluasi Pemerintah, (3) ketidakmampuan mengawal ketepatan dan kualitas layanan dasar; dan (4) minimnya upaya peningkatan demand masyarakat. 

Strategi Nasional Percepatan Pencegahan Stunting 2018-2024 (Stranas) yang mengamanatkan intervensi terpadu untuk menyasar kelompok prioritas di lokasi prioritas yang diluncurkan Kantor Sekretariat Wakil Presiden dan Bappenas baru saja diluncurkan. 

Ma’ruf telah secara gamblang menyebut janji untuk menurunkan prevalensi stunting sebesar 10% dalam 5 tahun kepemimpinannya bersama Jokowi. Hal ini sesuai dengan skenario optimis dari Stranas. Sayangnya beliau tidak mengangkat langkah konkret yang terurai jelas dalam dokumen itu.  

Waktu untuk menjawab pertanyaan debat memang terlalu singkat untuk memeriksa sejauh apa kesenjangan antara janji politis, visi teknokratik dan implementasi kebijakan di lapangan. Tetapi cuplikannya penting sebagai jendela untuk meneropong komitmen. Jika dalam waktu berharga yang singkat itu keduanya sulit melafalkan hal-hal kunci, bagaimana kita yakin mereka akan memberikan solusi konkret dan bukan hanya retorika politik?