BPJS Kesehatan Bangun Sistem Guna Cegah Terjadinya Kecurangan

Oleh sebab itu, BPJS Kesehatan berupaya membangun sistem pencegahan terjadinya hal tersebut melalui pemanfaatan teknologi informasi.

Sistem ini nantinya dapat mendeteksi beragam indikasi terjadinya kecurangan dalam program JKN-KIS. 

“Di Indonesia, atas audit yang dilaksanakan BPKP tahun lalu potensi kecurangan ditemukan satu persen, namun bukan berarti kita harus menoleransi hal tersebut. Kita harus lihat apa penyebabnya, bisa jadi sistemnya atau karena ketidaktahuan, perbedaan pemahaman atau karena kesengajaan,” jelas Bayu, dalam keterangan tertulis, Sabtu (20/06/2020).

Dibuatnya sistem ini, menurut Bayu, juga selaras dengan Peraturan Presidan (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. 

BPJS Kesehatan, dalam perpres tersebut diberi tanggung jawab untuk membangun sistem pencegahan kecurangan yang dilakukan secara sistematis, terstruktur, dan komprehensif.

Sistem yang memanfaatkan teknologi informasi tersebut akan mendeteksi berbagai indikasi kecurangan dari hasil audit klaim, analisis data pemanfaatan, dan laporan whistle blower. 

Untuk mendukungnya BPJS Kesehatan, ungkap Bayu, juga telah menyusun kebijakan dan pedoman khusus yaitu Peraturan BPJS Kesehatan No 7 Tahun 2016 yang mengatur tentang sistem pencegahan kecurangan.

Peraturan tersebut akan membantu mengembangkan budaya pencegahan kecurangan. Selain itu, mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kesesuaian antara mutu dan biaya. 

“Tugas BPJS Kesehatan adalah memastikan pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sesuai dengan klaim yang ditagihkan dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan,” kata Bayu.

Bayu juga menambahkan, bahwa standar kendali mutu dan kendali biaya sangat membantu pencegahan kecurangan. Dari standar tersebut dapat ditelusuri tindakan mana yang mengarah pada potensi kecurangan.

“Jika kendali mutu dan kendali biaya berjalan baik, risiko potensi kecurangan pun bisa diminimalisasi,” ujar Bayu

Menyadari bahwa pencegahan kecurangan perlu melibatkan berbagai pihak dalam cakupan yang lebih luas, BPJS Kesehatan pun melakukan kolaborasi dengan kementerian dan lembaga.

BPJS Kesehatan juga membentuk unit kerja bidang Manajemen Utilisasi dan AntiFraud dan membentuk Tim Pencegahan Kecurangan di seluruh cabang.

Dinas Kesehatan kabupaten dan kota, serta fasilitas kesehatan juga didorong untuk membentuk tim pencegahan kecurangan.

Sejak 2017 BPJS Kesehatan sudah bekerja sama dengan Komis Pemberantasan Korupsi (KPK) dan Kementerian Kesehatan untuk membentuk Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN.

Jika investigasi membuktikan bahwa terjadi tindakan kecurangan, BPJS Kesehatan tidak akan membayarkan klaim.

“BPJS Kesehatan juga dapat tidak memperpanjang kontrak kerja sama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian kerjasama dan dilaporkan pada Dinas Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat," tutup Bayu.

Apabila nanti ditemukan kelebihan pembayaran klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan, maka akan dikembalikan, diperhitungkan dalam tagihan berikutnya, atau diselesaikan secara hukum.